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Negli ultimi anni la tecnica mininvasiva della laserterapia ha assunto un ruolo di primo piano e di eccellenza in campo urologico. Il LASER (acronimo che significa “amplificazione della luce attraverso l’emissione stimolata di radiazioni”) si caratterizza per l’emissione di particolari onde elettromagnetiche, ovvero fasci di luce intensa aventi specifiche caratteristiche fisiche, come ad esempio la capacità di penetrare nei tessuti, variabili a seconda della sorgente utilizzata. La luce LASER è utilizzata in medicina per il suo effetto distruttivo sui tessuti patologici, con il vantaggio di essere una metodica molto selettiva che risparmia i tessuti sani, sicura e versatile, assicurando una netta riduzione della morbilità operatoria e dei tempi delle degenze ospedaliere.

L’utilizzo della laserterapia nel trattamento chirurgico della Iperplasia Benigna della Prostata (IPB) costituisce un’importante alternativa alla tecnica mininvasiva dell’elettroresezione trans-uretrale della prostata (TURP): questa, pur rappresentando il gold standard, presenta limiti quali un volume prostatico superiore a 60-70 grammi, la presenza di voluminosi calcoli o diverticoli vescicali, controindicazioni di ordine generale quali sanguinamenti, specie in pazienti che assumono terapie anticoagulanti, effetti indesiderati come l’eiaculazione retrograda, stenosi uretrali, sclerosi del collo vescicale o la resezione incompleta.

L’utilizzo del laser nell’IPB consente di rimuovere agevolmente il tessuto prostatico ingrossato, aprendo il canale per il passaggio del flusso urinario e permettendo di tornare in tempi brevi a una vita normale priva di sintomi urinari. L’intervento viene effettuato in endoscopia, la fibra laser s’introduce dopo anestesia spinale o locoregionale e leggera sedazione: il paziente è dimesso dopo 24 ore, il cateterismo è ridotto ad un numero minimo di giorni e ne bastano pochi altri per tornare alle normali attività. La tecnica consente di ridurre al minimo alcune complicanze tradizionalmente associate a quest’ultima quali il sanguinamento e gli squilibri idroelettrolitici, e consente tempi di recupero funzionale molto rapidi.

In definitiva, il trattamento con energia laser offre la stessa efficacia della resezione trans-uretrale con un minor numero di effetti collaterali, una cateterizzazione più breve e una guarigione più rapida e meno dolorosa.

T.U.I.P: INCISIONE TRANS-URETRALE DELLA PROSTATA:

Definizione e indicazione

L’incisione transuretrale della prostata è un intervento endoscopico (non implica l’incisione esterna della cute) il cui scopo è risolvere l’ostacolo determinato dalla prostata allo svuotamento della vescica. L’intervento viene eseguito per trattare l’iperplasia prostatica benigna in caso di severa sclerosi del collo vescicale. La tecnica è indicata per prostate del peso < di 30 gr, senza sviluppo del lobo medio.

I vantaggi del trattamento consistono in un intervento veloce, minori perdite ematiche e complicanze rispetto alla resezione della prostata. I tempi di caterizzazione e di degenza sono più brevi tra tutti gli interventi chirurgici e i risultati soggettivi e obiettivi sono buoni. Gli svantaggi sono invece legati al fatto che la tecnica non è effettuabile in caso di prostate di volume medio-elevato e di sviluppo del lobo medio. L’esame istologico non è effettuabile e le percentuali di ritrattamento rispetto alla resezione della prostata sono più alte anche se in misura trascurabile.

Modalità di Esecuzione

L’incisione endoscopica transuretrale della prostata consiste nel praticare per via uretrale una, o più raramente due, incisioni della prostata a tutto spessore senza asportare il tessuto iperplastico. La procedura è generalmente eseguita in anestesia loco-regionale. E’ raccomandata la profilassi antibiotica. La TUIP è l’intervento più veloce tra quelli eseguiti per il trattamento dell’iperplasia prostatica benigna: la durata media è 20 minuti. Dopo l’intervento viene applicato un catetere vescicale, a volte, associato ad un sistema di lavaggio continuo della vescica. In assenza di complicazioni il catetere è rimosso in media dopo 1-2 giorni. In assenza di complicazioni la degenza ospedaliera media è di 1-3 giorni. Il trattamento migliora la sintomatologia nel 78-83% dei pazienti. Si osserva un aumento della forza del getto urinario, una riduzione del residuo postminzionale e una riduzione dell’ostruzione anche se lievemente minori rispetto alla resezione della prostata.

Turb

La TURB viene eseguita in presenza di una neoplasia vescicale che si evidenzia generalmente come una neoformazione aggettante in vescica. Tale neoplasia può essere così asportata per via endoscopica. Non trattare la neoformazione comporta un grave rischio di progressione locale e a distanza della malattia con conseguente peggioramento della prognosi e pericolo per la vita stessa del paziente. Il trattamento che si propone consiste nella cistoscopia per confermare la diagnosi e quindi nella resezione della neoformazione o delle neoformazioni con il resettore endoscopico. Non esistono al momento attuale metodiche alternative, né per la diagnosi, né per la terapia, in grado di assicurare risultati superiori o uguali a quelle offerte dalla cistoscopia e dalla resezione endoscopica. La resezione può essere completa o parziale, a seconda del numero, dell’aspetto e delle dimensioni delle neoformazioni stesse. Se l’asportazione è completa, la procedura proposta può avere valore terapeutico, se invece è parziale ha valore solo diagnostico. Il procedimento si esegue attraverso uno strumento, chiamato resettore endoscopico, del diametro di 8-9 mm, che viene inserito attraverso l’uretra fino ad arrivare in vescica. Il resettore è uno strumento rigido, dotato di un’ansa metallica che con il passaggio della corrente elettrica permette di tagliare piccole fette di tessuto. Fetta dopo fetta la neoformazione o le neoformazioni possono essere asportate completamente. Se le neoformazioni risultano particolarmente numerose e/o estese o se infiltrano le pareti della vescica può essere impossibile eseguirne l’asportazione completa, si eseguirà pertanto una TURB stadiante. La procedura dura circa 15-60 minuti, a seconda delle lesioni riscontrate, del loro numero e delle dimensioni.

Dopo l’intervento si lascia un catetere in sede per 24-48 ore, al fine di controllare l’aspetto dell’urina ed evitare la sovradistensione vescicale a causa di una ritenzione da coaguli, con rischio di ulteriore sanguinamento. Si esegue inoltre una cistoclisi continua con soluzione fisiologica sterile. Il procedimento va eseguito in anestesia generale o periferica (spinale epidurale). Dopo l’intervento il materiale asportato verrà inviato per esame istologico che consentirà di formulare la diagnosi definitiva, ponendo indicazione a controlli periodici, chemio/immunoprofilassi endoscescicale o cistectomia radicale (in presenza di tumori infiltranti ad alto grado di aggressività).

COMPLICANZE:

La procedura presenta vari rischi e possibili complicanze. Innanzitutto comporta i rischi legati all’anestesia e alle manovre ad essa correlate.

Nel corso dell’intervento si possono verificare le seguenti complicanze:

Lesioni dell’uretra, che generalmente si risolvono spontaneamente;

Emorragia, che a volte, anche se raramente, può rendere necessaria una trasfusione di sangue;

Perforazione vescicale, che può essere extraperitoneale o intraperitoneale: nel primo caso, soprattutto se piccola, si risolve mantenendo il catetere per qualche giorno, raramente può richiedere un piccolo intervento per il posizionamento di un drenaggio paravescicale; nel secondo caso, invece, se la lesione è molto piccola può risolversi spontaneamente mantenendo il catetere vescicale per qualche giorno, altrimenti può rendere necessario un intervento chirurgico per riparare le lesioni alla vescica e agli altri organi eventualmente coinvolti;

Lesioni degli osti ureterali, soprattutto se sono coinvolti dalla neoplasia (può essere opportuno posizionare un catetere ureterale per favorirne la guarigione);

Sindrome da riassorbimento: è una complicanza rara, possibile soprattutto quando l’intervento dura più di un’ora, è dovuta al riassorbimento del liquido di per fusione e può portare a complicanze anche severe come l’edema polmonare, l’insufficienza renale e l’edema cerebrale, che possono richiedere il trasferimento nel reparto di rianimazione;

Ematuria, che può richiedere l’esecuzione di lavaggio vescicale per rimuovere i coaguli o l’uso di lavaggio continuo per impedirne la formazione;

Ritenzione urinaria, dovuta all’ostruzione da parte di eventuali coaguli oppure favorita da preesistenti cause ostruttive, come l’ipertrofia della prostata, di solito si risolve spontaneamente;

Idroureteronefrosi, cioè la dilatazione delle alte vie urinarie, dovuta all’evoluzione in senso stenotico di una lesione dell’ostio ureterale;

Reflusso vescico-ureterale, come conseguenza della resezione del tratto intravescicale dell’uretere;

Stenosi dell’uretra, da lesione della mucosa da parte dello strumento;

Infezione urinaria, favorita dalle manovre strumentali.