Corporoplastica di raddrizzamento con e senza innesto di graft protesici

Definizione La corporoplastica di raddrizzamento è un intervento chirurgico per la correzione dell’incurvamento penieno. Indicazioni. Malattia di La Peyronie. Definita anche come Induratio Peni Plastica (IPP), è caratterizzata tipicamente dalla formazione di tessuto indurito (fibrotico e\o calcifico) nella tonaca albuginea di rivestimento dei corpi cavernosi del pene che causa dolore e curvatura durante l’erezione e difficoltà durante il rapporto sessuale. Descrizione della tecnica. L’intervento viene condotto in anestesia “loco-regionale” o spinale. Le procedure utilizzate includono:

• Corporoplastiche semplici (interventi di Nesbit e di Yachia): sono tecniche chirurgiche che prevedono la plicazione del tessuto posizionato al lato opposto della placca al fine di ridurre la curvatura, senza l’asportazione della eventuale cicatrice tipica della induratio penis plastica.

• Corporoplastiche con chirurgia di placca: prevedono l’asportazione del tessuto fibrotico e la sua sostituzione con diversi materiali.

• Impianto di protesi peniena.

• Una combinazione dei precedenti interventi.

Prima dell’intervento viene praticata una iniezione di prostaglandine allo scopo di stimolare una erezione artificiale e di rendere manifesta la curvatura. Viene eseguita una incisione trasversale praticata poco al di sotto del solco balanoprepuziale del pene. La cute che riveste l’asta viene scollata e portata all’indietro fino a livello del pube. Successivamente il chirurgo incide le fasce dartoiche, che costituiscono nel loro insieme il tessuto sottocutaneo del pene. Successivamente, in caso di interventi di plicatura, il chirurgo incide la fasci di Buck e isola la porzione di albuginea sana, diametralmente opposta a quella interessata dalla presenza della placca. A questo livello esegue una incisione longitudinale poi suturata in maniera trasversale (tecnica di Yachia), oppure asporta una porzione ellittica di tonaca albuginea per poi risuturarla (tecnica di Nesbit). L’intervento di plicatura viene eseguito per curvature di minore entità (solitamente inferiori ai 30 gradi) e determina un lieve accorciamento del pene. In caso di intervento di incisione di placca è necessario praticare un isolamento completo delle strutture anatomiche che formano il pene. La fascia di Buck viene incisa in prossimità del corpo spongioso dell’uretra e vengono isolati i nervi e i vasi principali che costituiscono il fascio vascolo nervoso del pene. La porzione di tonaca albuginea coinvolta nel processo calcifico asportata, viene sostituita da un innesto in materiale protesico. È possibile utilizzare la vena safena, prelevata dallo stesso paziente in un tempo precedente. La tecnica di incisione della placca presenta il grande vantaggio di non causare l’accorciamento del pene. È questo il motivo per cui la si pratica in caso di curvature di grave entità (maggiori di 30 gradi). Nei casi in cui alla curvatura del pene si associa una disfunzione erettile, si rende necessario oltre alle procedure descritte in precedenza l’impianto di una protesi peniena. In tutti i casi il paziente verrà circonciso. In assenza di complicanze la degenza ospedaliera è di 1–2 giorni.

Impianto protesi penina

La protesi peniena ideale dovrebbe far conservare la normale morfologia peniena sia allo stato flaccido che in quello eretto. A tale scopo, la necessaria quantità di fluido per riempire i cilindri da inserire nei corpi cavernosi viene trasportata da un serbatoio intra-addominale ai cilindri stessi grazie al meccanismo regolatorio di una pompa impiantata a livello scrotale. Vengono preferibilmente utilizzati i cilindri dell'AMS Ultrex, i quali consentono allo stesso tempo un aumento sia della circonferenza che della lunghezza peniena. La protesi peniena AMS 700 CX è analoga alla AMS Ultrex, tranne per l'impossibilità di estensione in lunghezza. Questo tipo di protesi viene di solito preferito in pazienti con incurvamento penieno (ad es. induratio penis plastica) associato a disfunzione erettile. I cilindri dell'AMS 700 CX hanno un diametro di 12 mm nello stato flaccido e di 18 mm in quello eretto. I cilindri dell' AMS Ultrex hanno lo stesso diametro, presentando inoltre la caratteristica di potersi estendere in lunghezza di circa il 20%. L'estensione in lunghezza dopo impianto di una protesi Ultrex dipende dall'elasticità del pene. La protesi AMS 700 CMX ha un reservoir di capacità inferiore oltre ad una pompa e dei cilindri di dimensioni minori rispetto alla protesi Ultrex. I cilindri CMX presentano un diametro allo stato di riposo di 9,5 mm e, quando riempiti, di 14,2 mm. Tale protesi è ideale nei pazienti che presentino una fibrosi cavernosa, ad es. a seguito di priapismo o dopo rimozione di una protesi infetta.

Indicazioni

Disfunzione erettile irreversibile dopo fallimento di tutte le modalità conservative (terapia orale, farmacoterapia intracavernosa, ErecAid-Vacuum). - Disfunzione erettile psicogena dopo fallimento della psicoterapia.

Strumentario

Divaricatore di Scott. - Dilatatori cervicali di Hegar (8-16 mm). - Introduttore di Furlow. - Strumentario per la misurazione dei corpi cavernosi. - Tubi di raccordo. - Speculum nasale.

Tecnica Operatoria

PREPARAZIONE ALL' INTERVENTO - Lo scopo è quello di prevenire una infezione periprotesica. - Infezioni delle vie urinarie, dermatiti o ferite aperte a livello del campo operatorio sono considerate controindicazioni temporanee all'esecuzione dell'intervento. - La profilassi antibiotica inizia 1 ora prima dell'intervento con una combinazione di vancomicina (1 g) e gentamicina (80 mg) e prosegue fino a 24 ore di distanza dall'intervento. VIA D'ACCESSO - Previo posizionamento di un catetere uretrale 18 Charr si procede ad un'incisione scrotale trasversale di ca. 3 cm in corrispondenza dell'angolo penoscrotale. - Apertura trasversale della fascia di Dartos e della fascia di Buck, localizzazione dell'uretra e dei corpi cavernosi e posizionamento del divaricatore autostatico di Scott. - Incisione longitudinale su entrambi i corpi cavernosi di ca. 2 cm e posizionamento di 4 punti di ancoraggio, 2 da ogni lato (PDS 2/0); questi ultimi aiutano la visualizzazione del campo nella preparazione dei corpi cavernosi e possono essere utilizzati per la sutura dei corpi stessi dopo l'impianto dei cilindri. - Dilatazione dei corpi in direzione distale (fino a 14 mm) e prossimale (fino a 16 mm) con dilatatori di Hegar. SCELTA DELLA LUNGHEZZA DELLA PROTESI - Misurazione della lunghezza dei corpi cavernosi: 1) dal margine prossimale della corpotomia sino al termine della crura peniena; 2) dal margine distale della corpotomia sino al margine distale dei corpi cavernosi in prossimità della metà del glande. - Lunghezza dei cilindri Ultrex: somma di entrambe le distanze e sottrazione di 1 cm. - Lunghezza dei cilindri CX o CMX: somma di entrambe le distanze. - Le protesi peniene Ultrex e CX vengono prodotte nelle dimensioni, rispettivamente: 12, 14, 16, 18, 21 cm per Ultrex e 12, 14, 16, 18 cm per CMX. Modifiche nelle dimensioni possono essere indotte da accessori conici di 1, 2, 3 cm. Il riempimento della protesi con soluzione fisiologica avviene a causa della semipermeabilità del silicone. IMPIANTO DEI CILINDRI - Il filo dell'estremità distale del cilindro viene inserito in un ago retto e posizionato all'interno dello strumento di Furlow. L'introduttore di Furlow viene poi inserito nel corpo cavernoso distalmente e l'ago viene fatto passare attraverso l'apice del corpo cavernoso a livello del glande. Con una trazione sul filo di ancoraggio viene posizionata correttamente l'estremità distale del cilindro. - Piccola incisione al punto di mezzo tra margine prossimale della corpotomia e limite della crura peniena per il tubo di raccordo della pompa. - Tale incisione viene preferibilmente eseguita con un cistico dalla superficie interna della crura peniena. - Posizionamento di un secondo cistico dall'esterno all'interno e contemporanea rimozione del primo strumento. - Con il cistico si porta all'esterno, attraverso l'incisione, l'estremità del tubo di raccordo. Se necessario si provvede al posizionamento degli accessori cilindrici sull'estremità prossimale dei cilindri veri e propri. - Chiusura delle corpotomie con i punti di sutura in PDS inizialmente posizionati. IMPIANTO DELLA POMPA - Incisione della cute in proiezione del setto scrotale e formazione di una tasca contenuta dalla fascia di Dartos. La pompa, ripiena di soluzione fisiologica, viene posizionata nella tasca con il meccanismo di controllo rivolto in basso. Incisione della parete posteriore della tasca con un cistico per far fuoriuscire i tubi di raccordo per i cilindri. - Posizionamento di Mosquito ricoperte di silicone sui tubi di raccordo dei cilindri e controllo della lunghezza dei tubi stessi. - Connessione dei tubi di raccordo e controllo delle connessioni. IMPIANTO DEL SERBATOIO - Svuotamento vescicale tramite il catetere di Foley. - Con un indice si procede a palpare attraverso l'incisione scrotale l'anello inguinale esterno. - Incisione della fascia trasversale (pavimento dell'anello inguinale) sulla guida dell'indice con una forbice smussa. - Si divaricano e si rimuovono le forbici dopo aver introdotto l'indice nel difetto fasciale. - Il corretto accesso allo spazio retropubico è assicurato dalla palpazione della faccia posteriore della sinfisi pubica e del palloncino del catetere in vescica. - Divaricazione con speculum nasale del difetto fasciale e posizionamento del serbatoio. - Previa rimozione dello speculum nasale si procede a riempire completamente il serbatoio con soluzione fisiologica. La protesi 700 CMX possiede un serbatoio di 50 ml, la AMS CX di 65 ml. I cilindri di 12 e 15 cm della protesi Ultrex possiedono un serbatoio di 65 ml, quelli di 18 e 21 cm dello stesso modello di 100 ml. Dopo il riempimento del serbatoio si dovrebbe ottenere una pressione zero tramite regolazione del deflusso di soluzione fisiologica. Di regola, in un serbatoio di 50 ml rimangono 40 ml (50-55 ml restano in un serbatoio di 65 ml, e 85-90 ml in uno di 100 ml). Se il serbatoio è eccessivamente pieno si ha una pressione maggiore allo zero e si corre il rischio di un riempimento accidentale post-operatorio dei cilindri. - Mosquito ricoperte di silicone vengono poste sui restanti tubi di raccordo e si procede infine alle restanti connessioni. CONTROLLO DELL' IMPIANTO PROTESICO - Viene effettuato riempiendo e svuotando per 3 volte i cilindri, assicurandosi del corretto posizionamento degli stessi e controllando la rigidità dell'erezione. Al termine dell'intervento è necessario svuotare completamente i cilindri. CHIUSURA DELL' INCISIONE - Posizionamento di un drenaggio in aspirazione tramite incisione inguinale. Il drenaggio va posto a livello scrotale in corrispondenza del punto di connessione dei tubi di raccordo. - Chiusura della fascia di Dartos al di sopra della pompa con sutura in continua in Dexon 3/0; sutura in continua della cute scrotale con Vicryl 4/0. - La protesi è al termine dell'intervento vuota ed il pene viene fissato alla parete anteriore dell'addome.

Decorso Post-Operatorio

Rimozione del catetere uretrale in 1. giornata post-operatoria. - Dopo la rimozione dei drenaggi in 2. giornata, è possibile dimettere il paziente. - Il pene dovrebbe rimanere fissato alla parete anteriore dell'addome per l'intero primo mese post-operatorio. - La protesi deve rimanere vuota (disattivata), fino alla prima visita, un mese dopo la dimissione. - I rapporti sessuali sono possibili una volta che il paziente non presenti più dolore.

TTrattamento conservativo della placca di la Peyronie anche con l’utilizzo delle onde d’urto

Il tipo di trattamento della malattia di la Peyronie dipende dal paziente che abbiamo davanti. Inoltre da un punto di vista anamnestico prima di stabilire il tipo di terapia dovremo chiedere da quanto durano i sintomi, la presenza o meno di dolore, la gravità della curvatura peniena e l’interessamento o meno della funzione erettile. Molti pazienti non hanno grossi sintomi e vanno solo rassicurati sul fatto che la lesione nodulare che avvertono sull’asta non è di tipo tumorale. La terapia dell’IPP può prevedere un trattamento conservativo oppure chirurgico.

Terapia medica

A disposizione dell’urologo esistono diversi trattamenti conservativi:

Terapia farmacologia generale

Terapia farmacologica locale

Terapia con mezzi fisici;

Litotrissia con onde d’urto (ESWL).

Dal momento che l’eziologia dell’IPP (INDURATIO PENIS PLASTICA) non è nota così come la storia naturale della malattia non è prevedibile, la maggior parte de gli autori sostiene che la terapia medica è indicata nella fase infiammatoria «attiva» (esordio della malattia) dove è possibile non solo ottenere un effetto sulla sintomatologia dolorosa ma anche una riduzione e degradazione della placca. Al contrario, la presenza di calcificazioni nella placca (malattia ormai stabilizzata), placche di voluminose dimensioni causanti evidenti deformità dell’asta controindicano o rendono inutile l’utilizzo a scopo terapeutico di farmaci e terapie fisiche.

Terapia Farmacologica Generale

Sono stati di recente prodotte delle associazioni naturali per la cura della Induratio penis plastica. Nelle farmacie si potrebbe ritrovare AVIRPLAX risultato della associazione di benefici effetti prodotti dall'acido paraaminobenzoico o PABA, la vit E., l'arginina, l'aceto di mele, la bromelina, la boswellia. Ciascuna di queste sostanze agisce con un meccanismo antiinfiammatorio diverso. Dalla combinazione di queste capacità emerge l'azione di AVIRPLAX, che ha come fine quello di ammorbidire la placca. Già in commercio sono presenti BREAFLOG compresse e BREALUX compresse, potenti antinfiammatori ed antiossidanti naturali, organizzati in combinazione. Analizziamone uno per uno scoprendone il meccanismo di azione ed i pregi.

Terapia Farmacologica Locale

Il razionale della terapia medica locale è quello di un trattamento che agisca sulla fase iniziale della malattia (fase infiammatoria), per attenuare e bloccare quei processi che portano alla formazione del cheloide sotto-buckiano, dando così la possibilità di poter agire, in un secondo momento, chirurgicamente su una malattia localizzata. Infatti il tentativo di riparazione chirurgica nella fase iziale avrà alte percentuali di insuccesso, poiché i meccanismi patogenetici responsabili della formazione della placca sono attivissimi e determineranno una rapida recidiva. L’infiltrazione intraplacca rappresenta la terapia più adeguata, in quanto associa la massima concentrazione locale di sostanze attive ad un’azione meccanica diretta sulla placca.

La terapia medica locale dell’IPP si è avvalsa, nel tempo, di numerosi farmaci:

Cortisonici

Anti-infiammatori

Anti-ossidanti

Immunosoppressori, etc.