Impianto si sfintere artificiale

Da quando Scott nel 1973 introdusse lo sfintere artificiale nel trattamento dell'insufficienza sfinterica, abbiamo a disposizione un'efficace metodica per trattare l'incontinenza urinaria nell'uomo e nella donna (1). Il 90% dei pazienti vengono definitivamente curati a prescindere dall'indicazione, così che lo sfintere artificiale rappresenta una metodica operatoria insuperabile in termini di successo (2). In particolare, nei casi più difficili lo sfintere artificiale rimane l'ultima alternativa da offrire al paziente prima di un'eventuale derivazione urinaria sopravescicale (3, 4). Lo sviluppo clinico e tecnico dello sfintere artificiale iniziò nei primi anni settanta e raggiunse nel 1983, con la versione AMS 800, il vertice tecnico ed al momento attuale insuperato. Dal punto di vista tecnico questo modello è difficilmente migliorabile. L'AMS 800 è costituito da silicone elastico ed è formato da 3 componenti: 1) un serbatoio contenente il liquido, costituito da una soluzione elettrolitica, che viene utilizzato per riempire il manicotto ad una pressione predeterminata (tra 50 e 90 cm H2O); 2) un manicotto, gonfiabile e sgonfiabile, da posizionare attorno all'uretra, avente funzione, quando pieno, di comprimere l'uretra attuando così il meccanismo per ottenere la continenza; 3) una pompa di controllo, in posizione scrotale, con meccanismo di regolazione del deflusso ed afflusso del liquido dal manicotto al serbatoio e viceversa. Allo stato normale il manicotto è riempito e comprime l'uretra, chiudendola. Il serbatoio regola la pressione di chiusura dell'uretra. Per garantire un efficace meccanismo di continenza detta pressione deve essere solo di poco superiore alla pressione vescicale. Una pressione di 60-70 cm H2O a livello del serbatoio è di regola sufficiente per assicurare la continenza anche in caso di aumento della pressione intra- addominale. Azionando la pompa si sposta il liquido dal manicotto al serbatoio con conseguente "disostruzione" uretrale e possibilità di svuotamento vescicale. La pompa è controllata da un meccanismo di resistenza, il quale consente un lento e dilazionato ritorno del liquido nel manicotto in un periodo di 2-3 minuti, così da assicurare un tempo sufficiente per lo svuotamento vescicale. Il manicotto si riempie quindi automaticamente a minzione compiuta, sotto la pressione presente nel serbatoio, andando a ristabilire l'originale pressione di chiusura uretrale. Se lo sfintere artificiale riinane fuori uso per lunghi periodi, si può evitare il deflusso del liquido dal serbatoio al manicotto premendo il tasto di deattivazione. In questo caso, prima della deattivazione, utilizzando la pompa, bisogna svuotare il manicotto per lasciare l'uretra a riposo. L'accurata selezione dei pazienti rappresenta il momento fondamentale per il successo dell'intervento. Pro-requisiti fondamentali per l'impianto di uno sfintere artificiale sono: 1) Capacità vescieale superiore ai 200 ml. 2) Detrusore vescicale normo- o ipoattivo, compliance normale o elevata. 3) Assenza di ostruzione infravescicale (residuo < 50 ml). 4) Assenza di reflusso vescicoureterale. 5) Abilità manuale adeguata. 6) Motivazione. 7) Età > 12 anni. 8) Intelligenza normale.

Indicazioni

Incontinenza post-prostatectomia. - Incontinenza da sforzo nella donna (uretra ipotonica primaria o uretra afunzionale dopo pregressi interventi). - Incontinenza su base neurogena. - Anomalie congenite del meccanismo sfinterico (epispadia, estrofia).

Tecnica Operatoria

IMPIANTO A LIVELLO DEL COLLO VESCICALE NELL'UOMO - Decubito supino, leggermente iperesteso, a gambe divaricate. - Posizionamento di un catetere trans-uretrale e svuotamento della vescica. - Laparotomia trasversa a livello della regione ipogastrica secondo Cherney e preparazione dello spazio di Retzius. - Incisione della fascia endopelvica lungo i margini prostatici. - Preparazione manuale smussa con pollice ed indice a livello del collo vescicale ed attorno alla prostata; una leggera trazione sul catetere permette una migliore individuazione del collo vescicale. - Passaggio di un cistico al di sotto della prostata sulla guida della fascia del Denonvilliers. - Misura della lunghezza del manicotto tramite l'apposito misuratore ("cuff-sizer"). - Posizionamento e chiusura del manicotto attorno al collo vescicale. - Preparazione di una tasca scrotale tra la tunica dartos e quella vaginale per il posizionamento della pompa. - Apertura del peritoneo per il posizionamento del serbatoio. - Chiusura del peritoneo. - Si procede quindi a riempire il serbatoio con 22 ml di soluzione isotonica (miscela di acqua sterilizzata e mezzo di contrasto). - I tubi di raccordo vengono fatti passare al di sopra dei vasi spermatici. - Connessione dei tubi di raccordo. - Chiusura della ferita a strati senza drenaggi. - Deattivazione dello sfintere artificiale per 6 giorni. - Derivazione urinaria per 3 giorni tramite catetere trans-uretrale sottile. PARTICOLARITÀ PER L'IMPIANTO NELLA DONNA - La vescica viene aperta. - Previa disinfezione, tamponamento della vagina per estendere le sue pieghe. - Preparazione del setto vescico-vaginale con forbici di Satinsky sotto controllo ottico e sotto controllo digitale con l'indice della mano sinistra inserito in vagina. IMPIANTO A LIVELLO BULBARE NELL'UOMO - Posizione litotomica. - Incisione perineale mediana. - Individuazione ed incisione del centro tendineo. - Individuazione delle crura penis. - Incisione del legamento triangolare (diaframma urogenitale) in vicinanza dell'uretra al di sotto della biforcazione delle crura. - Posizionamento del misuratore ("cuff-sizer") e conseguentemente di un manicotto ili adeguata lunghezza. - Controapertura inguinale. - Apertura del peritoneo ed impianto intraperitoneale del serbatoio. - Preparazione per via smussa della tasca scrotale al di sopra della fascia addominale a partire dall'incisione inguinale e posizionamento della pompa. - La pompa viene qui fissata fino al termine dell'intervento con una pinza di Babcock. - Passaggio del tubo di raccordo del manicotto al davanti della sinfisi. - Connessione dei tubi di raccordo. - Chiusura a strati senza drenaggi. - Deattivazione dello sfintere artificiale per 4-6 settimane. - Derivazione urinaria trans-uretrale.

Tricks of the Treade

Asepsi assoluta prima e durante l'intervento. - Emostasi estremamente accurata per evitare la necessità di drenaggi o la formazione di ematomi nel post-operatorio. - Evitare lesioni accidentali dell'uretra. - Dopo apertura della vescica (nella donna) è necessaria la sua chiusura a tenuta. - Misurazione accurata del manicotto. - Il serbatoio non deve superare la pressione di 80 cm H2O a causa del pericolo di necrosi da iperpressione della parete uretrale. - Deattivazione routinaria post-operatoria dello sfintere.

Decorso Post-Operatorio

Rimozione del catetere trans-uretrale in 3. giornata. - Controllo della posizione della pompa nelle prime due giornate post-operatorie. - Profilassi antibiotica peri-operatoria a partire dal giorno precedente l'intervento e per complessivi 5 giorni. - Attivazione dell'AMS 800 in 6. giornata post-operatoria in caso di impianto a livello del collo vescicale e dopo 4-6 settimane in caso di impianto bulbare o in presenza di tessuti fragili e delicati (collo vescicale fibrotico, status post-radioterapia).

Situazioni Particolari

In presenza di iperattività detrusoriale o di bassa compliance vescicale è necessario rispettivamente l'uso di anticolinergici per limitare l'iperattività detrusoriale ed una enterocistoplastica per aumentare la capacità vescicale. In presenza di reflusso vescico- ureterale è necessaria una plastica antireflusso nella stessa seduta operatoria.

Questionari

I qustionari sono un elemento sussidiario alla diagnosi essi sono personalizzati, unitamente alla visita e agli esami strumentali contribuiscono alla formulazione di una diagnosi corretta

Screening

Lo screening è un intervento sanitario che mira a mettere in evidenza la presenza di una eventuale malattia nelle sue fasi iniziali.

 L’individuazione delle fasi precoci della malattia può permettere di intervenire tempestivamente con le cure più appropriate, facilitando la guarigione e riducendo la mortalità.

 Il programma di screening è un intervento organizzato di sanità pubblica in cui viene sistematicamente invitata tutta la popolazione in età giudicata a rischio. Le persone vengono invitate a sottoporsi a un test (pap-test, mammografia o ricerca del sangue occulto) che permette di selezionare un piccolo gruppo di persone da sottoporre a successive indagini diagnostiche di approfondimento per stabilire se sono portatrici o no della patologia di cui si intende fare la diagnosi precoce.

È la struttura sanitaria che inizia il contatto e prende in carico il destinatario dell’intervento, assicurando, se necessario, la continuità degli approfondimenti. Il programma è controllato per la qualità. I soggetti destinatari decidono volontariamente se aderire.

Lo screening non si effettua in persone che già abbiano sintomi o in cui la malattia sia evidente.

Attualmente gli screening sono:

Screening e diagnosi precoce del cancro della prostata

Screening e diagnosi del tumore del rene

Screening e diagnosi del tumore della vescica

Screening e diagnosi del tumore del pene

Screening e diagnosi del tumore del testicolo